Læger flytter grænsen mellem liv og død

Indtil for få år siden var børn født i uge 22 dømt til at dø. I dag overlever en stor del af dem takket være skånsommere ilttilførsel og et middel udvundet af svinelunger. Men spørgsmålet er, om lægerne altid skal redde for tidligt fødte, eller om prisen kan være for høj.

Indtil for få år siden var børn født i uge 22 dømt til at dø. I dag overlever en stor del af dem takket være skånsommere ilttilførsel og et middel udvundet af svinelunger. Men spørgsmålet er, om lægerne altid skal redde for tidligt fødte, eller om prisen kan være for høj.

Michael Sugrue/Getty Images

Camille vejede kun 920 gram, da hun blev født mere end tre måneder for tidligt. Dengang i 1992 havde de færreste hospitaler teknologien til at redde så tidligt fødte børn.

Men den lille pige var heldig, for lægerne på Sainte-Justine University Hospital Center i Montréal havde netop indført en ny behandling til at modne de små børns ufærdige lunger med.

Behandlingen reddede hendes liv, og i dag, i en alder af 28 år, har Camille Girard-Bock sluttet cirklen: Hun er ph.d.-studerende på det samme hospital, hvor hun forsker i senfølgerne hos ekstremt for tidligt fødte børn som hende selv.

Hvert år kommer 15 millioner børn for tidligt til verden – det svarer til mere end 10 pct. af alle verdens nyfødte. Og 14 millioner af dem overlever, for lægerne er i de senere år blevet langt dygtigere til at redde de for tidligt fødte igennem den første svære tid uden for livmoderen.

© Fredy Builes /Reuters/Ritzau Scanpix

Få uger gør forskellen for barnets chancer

Grænsen for at overleve en for tidlig fødsel går i dag ved uge 22, og herefter stiger chancerne støt uge for uge. Efter uge 34 er det lige så sandsynligt, at barnet overlever, som hvis det blev født ved normal termin i uge 39. Tallene er fra Sverige, der har nogle af de højeste overlevelseschancer for ekstremt tidligt fødte. Overlevelsesraterne varierer mellem 5 og 10 pct. fra land til land.

Ikke alene er chancen for at overleve steget betydeligt, også grænsen for, hvor tidligt et barn kan fødes og overhovedet have mulighed for at leve, er rykket. Den går nu ved 22. uge, næsten fire måneder før en normal termin.

Den livreddende behandling kommer flere og flere spædbørn til gode, for over hele verden stiger andelen af for tidligt fødte år for år. Kombinationen af, at flere fødes for tidligt, og at flere af dem overlever, giver forskerne en helt ny mulighed for at undersøge de langsigtede konsekvenser af at komme til verden længe før forventet ankomst.

Men det stiller også forældre og læger over for det store spørgsmål, om et ekstremt for tidligt født barn skal reddes til at leve et liv med risiko for alvorlige handicap.

Baby overlever vægt på 245 gram

De fleste lande verden over oplever en stigning i hyppigheden af for tidligt fødte børn. I USA stiger andelen fx rundt regnet med ét procentpoint pr. årti.

Årsagen er i det store hele ukendt, men lægerne kender flere risikofaktorer, der øger sandsynligheden for at føde for tidligt.

Det gælder fx infektioner, stress og traumer under graviditeten samt kroniske sygdomme hos moren som diabetes og forhøjet blodtryk.

Camille Girard-Bock blev født mere end tre måneder for tidligt. I dag forsker hun selv i for tidligt fødte børn.

© Red Methot

Et svangerskab varer almindeligvis 39 uger, men barnet anses for at være født til tiden, hvis fødslen sker mellem uge 38 og 42.

Ved fødsler mellem uge 33 og 37 er barnets hjerne stadig i kraftig vækst og sårbar over for lys og lyde, mens lungerne endnu kan være så stive, at vejrtrækningen bliver anstrengt.

Men lægerne kan i langt de fleste tilfælde håndtere problemerne, og barnet har næsten lige så stor sandsynlighed for at overleve som ved en rettidig fødsel.

Mere kritisk er det, hvis fødslen finder sted mellem uge 28 og 32. På det tidspunkt risikerer lungerne at kollapse ved det første åndedræt, og der er forhøjet risiko for hjerneblødninger.

Sker fødslen mellem uge 22 og 27, kaldes den ekstremt tidlig, og både lunger og hjerne er så uudviklede, at bar­net ikke kan overleve uden intensiv pleje.

Da den amerikanske pige Saybie i 2018 blev født i uge 23 med en rekordlav fødselsvægt på blot 245 gram, lykkedes det lægerne at redde hendes liv takket være moderne metoder til at hjælpe barnet med vejrtrækningen.

Inden for de senere år er for tidligt fødte børns over­levelseschancer øget betydeligt. Udviklingen ses ikke mindst tydeligt i Sverige, der ligger i toppen med hensyn til at redde for tidligt fødte.

© Shutterstock

For tidlig fødsel udfordrer hele kroppen

Når et barn fødes for tidligt, er organerne ikke klar til udfordringerne uden for livmoderen. Det kan fx give akutte tarmproblemer efter fødslen, men også føre til, at barnet udvikler astma eller får indlæringsvanskeligheder
senere i livet.

© Shutterstock

Tarmvæggen bliver ødelagt af inflammation

Ca. 10 pct. af alle børn, der er født før uge 32, udvikler sygdommen nekrotiserende enterokolitis, hvor dele af tarmvæggen dør. Årsagen er muligvis et uudviklet tarmsystem kombineret med dårlig blod- og ilttilførsel og infektion.

© Shutterstock

Belastede lunger øger risikoen for astma

Lungerne udvikler sig under hele graviditeten, og børn, der fødes for tidligt, kan få vejrtrækningsproblemer. Den dårlige lungefunktion kan også
påvirke lungernes videre udvikling og øge risikoen for at få astma eller KOL.

© Shutterstock

Nethindeløsning giver synstab og blindhed

Udviklingen af blodårer i øjets lysfølsomme nethinde kan forstyrres ved for tidlig fødsel. Konsekvenserne kan være blødninger, vækst af blodårer ind i øjets glaslegeme og nethindeløsning, der medfører synstab eller blindhed.

© Shutterstock

Livreddende behandling skader hørelsen

For tidligt fødte behandles ofte med antibiotika og vanddrivende midler for at beskytte mod infektioner og lungeproblemer. Stofferne kan forstyrre de fine sansehår og væskestrømningerne i det indre øres snegl og føre til høretab.

© Shutterstock

Uudviklet hjerne får indlæringsvanskeligheder

Dele af hjernen er ikke færdigudviklet hos for tidligt fødte. I løbet af det første leveår risikerer barnet at få spastisk lammelse og epilepsi, og senere i livet har det forøget risiko for at udvikle ind­lærings- og adfærds­problemer.

I en undersøgelse fra 2019 har børnelægen Mikael Norman fra Karolinska Instituttet i Stockholm sammenlignet ekstremt tidligt fødte i Sverige i to perioder: 2004-2007 og 2014-2016. Blandt børn født i svangerskabets uge 22 steg chancerne for at klare sig gennem det første leveår fra kun 4 pct. i den første periode til 20 pct. i perioden ti år senere.

Og for børn født i uge 23 noterede børnelægen en stigning i overlevelsesraten fra 29 pct. til 44 pct. Over en bred kam overlever 59 pct. af alle ekstremt for tidligt fødte i uge 22-26 nu i Sverige.

Og ikke alene overlever flere børn – de overlever også i langt højere grad uden mén. En canadisk undersøgelse af 50.000 børn født før uge 33 viste således, at andelen, der overlevede uden alvorlige komplikationer, steg fra 57 pct. i 2004 til 71 pct. i 2017.

Stive lunger giver barnet åndenød

De fleste af barnets organer er enten helt eller næsten færdigudviklede længe inden normal termin og skal blot bruge den resterende tid på at vokse sig større.

Men anderledes forholder det sig med lungerne, og den væsentligste årsag til, at flere for tidligt fødte overlever, er, at lægerne er blevet bedre til at hjælpe børnene med at trække vejret.

Antallet af for tidlige fødsler faldt under coronanedlukningen

I maj 2020 offentliggjorde Rigshospitalet og Statens Serum Institut en opsigtsvækkende undersøgelse, der måske kan kaste lys over stigningen i for tidligt fødte.

Forskerne sammenlignede antallet af ekstremt for tidligt fødte i perioden 12. marts til 14. april 2020, hvor Danmark var mere eller mindre lukket ned som følge af coronapandemien, med den samme periode i de fem foregående år.

Selvom der ikke var nogen ændringer i antallet af nyfødte børn, faldt andelen af ekstremt for tidligt fødte dramatisk fra et nogenlunde stabilt leje på 0,22 pct. af alle fødsler i 2015-2019 til blot 0,02 pct.

Det svarer til et fald på 90 pct., som ifølge forskerne kan skyldes et større fokus på hygiejne og deraf færre infektioner.

I de sidste måneder af svangerskabet udvikler lungerne sig fra at være helt stive til at blive bløde og fleksible, så de kan udvide sig ved indåndingen og trække sig sammen igen ved udåndingen.

Lungernes små luftsække – alveolerne, hvor iltoptagelsen til blodet foregår – udvikler samtidig en beskyttende film, der forhindrer dem i at falde sammen, når de tømmes for luft.

For at gennemgå denne modningsproces skal lungerne bruge et sekret, en såkaldt surfaktant, der består af fedtstoffer og proteiner.

Alveolerne begynder så småt at danne sekretet fra uge 23, og i de følgende uger blødgør det gradvist lungerne. Men hvis barnet fødes for tidligt, har surfaktanten ikke haft tid nok til at virke, så lungerne er stive, og barnet skal bruge mange kræfter på at trække vejret.

I slutningen af 1980’erne fandt forskere imidlertid på at oprense surfaktant fra svine- og kalvelunger og sprøjte den ned i de små børns lunger.

Behandlingen reducerede risikoen for at dø med hele 40 pct., og i dag gives den ofte forebyggende, inden barnet viser tegn på anstrengt åndedræt. Samtidig har lægerne udviklet en skånsommere metode til at give de nyfødte ekstra ilt, uden at deres sarte luftveje lider skade.

Normalt udskiller fosterets lunger fra uge 23 et smørende sekret kaldet surfaktant, som er en kompleks blanding af proteiner og fedtstoffer. Sekretet skal forhindre, at lungernes små luftsække, hvor ilten trænger ud i blodet, kollapser ved udånding. For tidligt fødte børn får tilført sekretet kunstigt.

© SHUTTERSTOCK

Luftsække

© Shutterstock

A

Vandets overfladespænding (blå prikker) trækker luftsækken sammen.

© Shutterstock

B

Surfaktant (hvide prikker) nedsætter spændingen, så luftsækken bevarer sin form.

En anden måde at styrke lungefunktionen på begynder allerede under svangerskabet og bliver nu brugt rutinemæssigt, hvis den gravide viser tegn på at ville føde for tidligt.

Lægerne giver moren et steroidhormon kaldet corticosteroid, som trænger ind i fosteret og styrker den lille krops udvikling. Hormonbehandlingen virker også på tre alvorlige komplikationer ved for tidlig fødsel.

Risikoen for den livstruende tarmlidelse NEC, hvor der går hul på barnets tarme, bliver mere end halveret, og hormonerne reducerer også markant risikoen for, at barnet bliver angrebet af en livstruende infektion i løbet af sine første to dage uden for livmoderen.

Endelig styrker hormonerne også hjernens udvikling, så risikoen for hjerneblødninger halveres. Alt i alt nedsætter hormonbehandlingen barnets risiko for at dø kort efter fødslen med 32 pct.

Flere klarer sig dårligt i skolen

Ligesom lungerne udvikler hjernen sig også gennem hele graviditeten, og ved almindelig termin er den kun lige akkurat klar til at klare udfordringerne uden for livmoderen.

I den sidste del af graviditeten tredobler hjernen sin vægt og ændrer sig fra at være helt glat på overfladen til at have hjernebarkens karakteristiske folder.

Mens fosterets hjerte stort set er færdigudviklet allerede i ottende uge, udvikler hjernen og lungerne sig helt frem til det normale fødselstidspunkt i uge 39. De to organer er derfor de mest kritiske ved for tidlig fødsel.

© CLAUS LUNAU

Uge 15

Hjernen begynder at danne sin grundlæggende struktur og får så småt den velkendte form med storhjerne og lillehjerne. Men den er slet ikke funktionsdygtig endnu.

© Claus Lunau

Uge 16

Lungerne begynder at udvikle de forgrenede luftveje, der minder om et træ. Hvis barnet fødes før dette tidspunkt, er lungerne slet ikke i stand til at optage ilt.

© Claus Lunau

Uge 23

Lungerne lægger grunden til de små luftsække, alveoler. De producerer et sekret, som blødgør lungerne. Hvis barnet fødes tidligere, kan det kun trække vejret med hjælp.

© Claus Lunau

Uge 25

Hjernen danner specialiserede hjernecentre, hvor hjernecellerne arbejder tæt sammen. Hvis barnet fødes tidligere, er der stor risiko for bl.a. epilepsi og blindhed.

© Claus Lunau

Uge 28

Hjernecellerne begynder at blive dækket af et fedtlag, som øger nervesignalernes hastighed. Hvis barnet fødes tidligere, er der stor risiko for indlæringsvanskeligheder.

© Claus Lunau

Uge 33

Hjernen har indtil nu dannet mange nye hjerneceller i et bestemt område, og det har gjort den sårbar. Hvis barnet fødes før uge 33, er der høj risiko for hjerneblødninger.

© Claus Lunau

Uge 36

Lungernes luftsække modnes, så de bliver bedre til at optage ilt fra indåndingsluften. Hvis barnet fødes før dette tidspunkt, er iltoptagelsen nedsat.

© Claus Lunau

Uge 37

Hjernebarken har fået sin foldede overflade, og hjernens udvikling i fostertilstanden er fuldført. Fødsel på dette tidspunkt er ikke noget problem for barnet.

© Claus Lunau

Uge 38

Lungerne har udviklet deres luftsække så meget, at de kan optage tilstrækkelig ilt. Luftsækkenes modningsproces fortsætter dog i barnets første tre leveår.

Sukkersyge
© Shutterstock

Uge 39

Forventet fødsel. Fødsler mellem uge 38 og 42 anses for at være til tiden.

Det meget anderledes miljø uden for livmoderen påvirker denne udvikling, og det betyder øget risiko for en række forskellige hjerneskader.

En af de hyppigste og alvorligste komplikationer hos ekstremt tidligt fødte er spastisk lammelse, som de har hundrede gange større risiko for at få.

Men mange andre hjerneskader giver udviklingsforstyrrelser, som først viser sig senere i livet og kan være svære at identificere i barnets første levetid.

I en undersøgelse fra 2010 fulgte forskere 400.000 skotske skolebørn gennem flere år og fandt en markant sammenhæng mellem behovet for specialundervisning, og hvilken graviditetsuge børnene var født i.

For hver uge børnene var født før normal termin, steg sandsynligheden for, at de senere i livet fik brug for specialundervisning, med omkring 15 pct. I forhold til rettidigt fødte børn havde børn født i uge 24 således 11 gange større risiko for at få behov for specialundervisning i løbet af deres skoletid.

Iltningen af barnets blod overvåges med et oximeter. Jo bedre iltet blodet er, jo mindre af det røde lys absorberes gennem huden.

© BSIP/UIG/Getty Images

Andre forskere har ligeledes påvist, at for tidlig fødsel øger risikoen for indlæringsvanskeligheder, men børnene kan også få senfølger på helt andre fronter.

Det har den ph.d.-studerende Camille Girard-Bock været med til at dokumentere sammen med kolleger fra Sainte-Justine University Hospital Center i Montréal, hvor hun selv blev født i uge 26, hele 14 uger før normal termin.

Selv mærker hun ikke til nogen problemer, der begrænser hendes muligheder for at leve det liv, hun ønsker, men hendes undersøgelse fra 2020 viser, at andre ikke er lige så heldige.

Camille Girard-Bock har påvist, at personer, der er født ekstremt for tidligt, dvs. før uge 29, som voksne har tykkere blod med flere røde blodlegemer samt højere blodtryk end personer, der er født rettidigt. Det medfører blandt andet forhøjet risiko for blodpropper og hjerneblødninger.

Tidligere fik for tidligt fødte børn tilført ilt med mekanisk ventilation, en slags respirator. Men det høje tryk belastede barnets lunger, og i dag bruger lægerne derfor i stedet en skånsommere metode kaldet CPAP, som tilfører opvarmet, fugtet luft tilsat ekstra ilt og samtidig styrker lungefunktionen.

© CLAUS LUNAU

1.

Et konstant, svagt overtryk sørger for, at barnet nemt kan trække vejret ind.

© Claus Lunau

2.

Det samme tryk yder let modstand ved udånding og styrker dermed lungerne.

Kaffe halverer risikoen for at dø

Mens flere af de behandlinger, der redder for tidligt fødte, kræver avanceret medicinsk teknologi, har et helt simpelt middel også vist sig overraskende effektivt.

En amerikansk undersøgelse fra 2013 viste således, at behandling med koffein i dagene umiddelbart efter fødslen halverer risikoen for at dø eller udvikle den alvorlige lungesygdom bronkopulmonal dysplasi.

En canadisk undersøgelse fra 2019 viste ligeledes en gavnlig effekt af koffein på denne lungesygdom, men også en 33 pct. lavere risiko for at udvikle forskellige neurologiske skader og udviklingsforstyrrelser frem til toårsalderen.

Hidtil har lægerne tilført smøremidlet surfaktant ved at placere et tyndt kateter i barnets lunger. Men det er en indgribende metode, som risikerer at skade lungevævet. Derfor udfører forskere nu kliniske forsøg med at forstøve smøremidlet og lade barnet indånde det sammen med ilten.

© CLAUS LUNAU

1.

Smøremidlet placeres på en membran med meget fine huller, som sættes i hurtige svingninger.

© CLAUS LUNAU

2.

Når membranen svinger op, presses opløsningen gennem hullerne i fine stråler.

© CLAUS LUNAU

3.

Når membranen derefter svinger ned, bliver strålerne slået i stykker som mikroskopiske dråber.

Andre undersøgelser har bekræftet disse resultater og tilmed vist, at koffein også styrker hjertet, og i dag er det opkvikkende stof fra kaffe et af lægernes foretrukne våben i kampen mod både kort- og langsigtede følger af for tidlig fødsel.

I takt med at lægerne kan redde for tidligt fødte børn tidligere og tidligere i graviditeten, kommer flere også til at leve med risikoen for senfølger – en risiko, der langtfra er fuldt afdækket endnu.

Det stiller lægerne over for et svært valg: Skal de forsøge at redde et barns liv og dermed acceptere risikoen for, at det måske skal leve med hjerneskader og andre kroniske lidelser resten af livet?

Den problemstilling har Camille Girard-Bock også spekuleret over, og hun er ikke i tvivl. Hun er taknemmelig over, at lægerne og hendes forældre dengang for 28 år siden valgte at give hende en chance.

FYSISK KONTAKT med moren kan redde for tidligt fødte børn