Our website does not support Internet Explorer.

To get the best experience on our website and of our content, please use a more modern browser like Edge, Chrome, Safari or similar.

Gådefuld sygdom lammer børn i USA

De amerikanske læger har slået alarm: Flere og flere børn rammes af uforklarlige lammelser, og den mystiske sygdom minder om polio, der hærgede i midten af 1900­-tallet. Et intenst opklaringsarbejde er nu gået i gang for at finde årsagen.

The Washington Post/Getty Images

For Jourdans forældre lignede det bare en almindelig efterårsforkølelse – løbende næse, hoste, feber og sløvhed.

Den femårige dreng var lige begyndt i børnehave, så det var ikke nogen overraskelse for hans mor, som er sygeplejerske, hvis han havde fået en forkølelse med hjem.

Men efter et par dage blev hun alligevel bekymret. Sløvheden var tiltaget, og Jourdan klagede over smerter i halsen. Derfor tog hun ham til lægen. I løbet af de næste dage blev drengen undersøgt på tre klinikker i New Orleans.

Lægerne kunne konstatere, at hans tilstand blev værre og værre. Jourdan kunne pludselig ikke bevæge nakken, og også hans ben og højre arm blev lammet.

Gennem to måneders indlæggelse på hospitalet i efteråret 2016 blev drengen behandlet med antibiotika, steroider og virusmidler.

Først efter at have rådført sig med kolleger og skannet Jourdans rygmarv blev lægerne klar over, at han led af en sygdom, som kun få på det tidspunkt havde hørt om. Det lignede en ny form for børnelammelse, men ingen kendte årsagen.

Udbruddene kommer hvert andet år

Sygdommen og dens symptomer blev identificeret i 2012, da læger registrerede nogle få tilfælde i Californien, og først i 2014 fik den sit officielle navn, AFM – acute flaccid myelitis, som kan oversættes til akut lammende rygmarvsbetændelse.

Det skete samme år, som sygdommen for alvor brød ud.

Flere AFM-ramte børn må lægges i respirator.

© Fertnig/Getty Images

I september modtog de centrale amerikanske sundhedsmyndigheder rapporter om, at en gruppe børn var diagnosticeret med AFM på et børnehospital i Colorado.

Det er normal procedure, at den slags indberetninger sendes til CDC, det amerikanske center for sygdomskontrol og forebyggelse.

CDC reagerede straks med at sende information ud i de enkelte amerikanske stater med besked om, at alle tilfælde af AFM skulle indrapporteres til de centrale myndigheder.

Med god grund viste det sig. Før måneden var omme, havde 34 stater indsendt rapporter om AFM-tilfælde. Landet stod tilsyneladende over for en ny epidemi.

Lægerne definerede sygdommen som svaghed eller lammelse i arme eller ben kombineret med, at en MRI-skanning viste skader på den grå substans i rygmarven.

Symptomerne lignede dermed både polio, som fremkaldes af virus, og det såkaldte Guillain-Barré-syndrom, hvor patientens eget immunforsvar fejlagtigt går til angreb på nervesystemet og fremkalder lammelser inden for ganske kort tid – i nogle tilfælde uger, i andre i løbet af få timer.

Men at så mange børn pludselig blev ramt samtidig, var en gåde. Den mest nærliggende forklaring var, at sygdommen skyldtes en smitsom infektion. Polio kunne det dog ikke være, for der var ingen spor af poliovirus i de syge børns blod eller afføring.

Det måtte være noget andet, der gjorde dem syge.

Sygdom angriber rygmarven

Symptomerne ved AFM ligner polio. Hvis AFM skyldes en virus, der er i familie med poliovirus, udvikler den sig sandsynligvis i tarmen og kan derfra sprede sig til rygmarven.

The Washington Post/Getty Images & Shutterstock

Smitter via mund og næse

Virussen trænger ind i kroppen via næse eller mund og giver i første omgang løbende næse og lidt feber som ved en forkølelse. Patienten føler sig sløv og kan opleve muskelstivhed.

The Washington Post/Getty Images & Shutterstock

Virus slår sig ned i tarmen

Virussen angriber cellerne på indersiden af tarmen, hvor den begynder at mangfoldiggøre sig selv. Herfra kan den sprede sig til andre dele af kroppen via blodet.

The Washington Post/Getty Images & Shutterstock

Angriber nerveceller

Hos nogle patienter trænger virussen ind i centralnervesystemet og inficerer rygmarvens motoriske nerveceller, der sender signaler fra hjernen til musklerne.

The Washington Post/Getty Images & Shutterstock

Musklerne lammes

Uden signaler fra hjernen kan personen ikke bevæge musklerne, så arme, ben eller nakke lammes. Hos nogle inficeres også de nerver, der styrer vejrtrækningen, så de ikke selv kan trække vejret.

The Washington Post/Getty Images & Shutterstock

I årene fra 2014 og frem fulgte lægerne udviklingen i AFM-tilfælde tæt og opdagede et sært mønster. Udbruddene skete altid i det tidlige efterår, men antallet af tilfælde svingede meget: Langt flere børn blev ramt af AFM i lige årstal end i ulige i årene fra 2014 - 2019 .

I 2014 registrerede myndighederne 120 tilfælde i USA. I 2016 steg antallet til 153 og i 2018 til 236. I de ulige år – 2015, 2017 og 2019 – var der kun henholdsvis 22, 37 og 33 tilfælde.

I nabolandet Canada og i Europa blev der også konstateret enkelte tilfælde, men så få, at det var svært at se, om de fulgte den samme rytme.

Hvad der skabte de faste udsving i sygdomstilfælde, var en gåde, men måske kunne mønsteret hjælpe lægerne på sporet af årsagen til sygdommen.

Mistanken retter sig mod virussen D68

Ved udbruddet i 2014 fik forskerne mistanke om, at der kunne være en sammenhæng mellem AFM og en bestemt virus.

© Fertnig/Getty Images

Udbruddene bølger ind over USA

De store udbrud af den poliolignende sygdom AFM er hidtil kun set i USA. Udbruddene har tidligere fulgt en gådefuld toårig rytme med langt flere tilfælde af sygdommen i lige årstal end i ulige.

Rød signalerer stater med AFM-tilfælde, resten er stater uden AFM-tilfælde

© Fertnig/Getty Images

  • 2014: Første store udbrud

    Udbruddet i det tidlige efterår 2014 er det første, som ligner en egentlig epidemi med hele 120 tilfælde. Det falder tidsmæssigt sammen med et stort udbrud af infektioner med virussen D68.

  • 2015: Få spredte tilfælde

    I 2015 registreres der kun 22 tilfælde af AFM, og de er i modsætning til 2014 spredt ud over hele året.

  • 2016: En ny stor bølge

    I 2016 rammer et nyt stort udbrud af AFM-tilfælde, igen koncentreret om august, september og oktober. I alt konstateres der 153 tilfælde, der er fordelt på 39 stater.

© Fertnig/Getty Images

  • 2017: Epidemien udebliver

    Som i 2015 er AFM-tilfældene få – der bliver kun registreret 37 – og de er spredt ud over hele året.

  • 2018: Hele USA bliver ramt

    Den hidtil største bølge af AFM-tilfælde indrapporteres til sundhedsmyndig­hederne. I alt registreres der 236 tilfælde fordelt på hele 41 stater. Nu er næs­ten hele USA ramt af den nye sygdom.

  • 2019: En ny bølgedal

    Året ligner 2015 og 2017 med få spredte tilfælde. Kun 33 tilfælde registreres hele året.

Udbruddet af AFM skete nemlig samtidig med, at der var usædvanlig mange infektioner med en såkaldt enterovirus ved navn D68.

Enterovirus er en gruppe på over 80 virus, som kan gøre mennesker syge. Når en person er inficeret, findes virussen typisk i spyt, snot og afføring.

Millioner af mennesker smittes hvert år, men der er meget stor forskel på konsekvenserne. Nogle enterovirus fremkalder blot de symptomer, vi kender fra almindelig forkølelse, mens andre kan forårsage alvorligere sygdomme som meningitis.

Historisk set har tre enterovirus sat de dybeste spor – PV1, PV2 og PV3, de tre virus, som er skyld i polio.

D68 blev identificeret i 1962 og blev i årtier betragtet som meget sjælden. Gennem de følgende 50 år registrerede sundhedsmyndighederne kun små udbrud af D68, som oftest kun omfattede en håndfuld mennesker.

I USA var der så­ledes kun 26 rapporterede tilfælde af D68-infektion mellem 1970 og 2006. Infektionerne påkaldte sig heller ikke den store opmærksomhed, da de fleste smittede blot oplevede symptomer som løbende næse, hoste og måske lidt feber.

Kun for personer, som i forvejen led af svær astma eller andre luftvejssygdomme, blev en infektion med D68 opfattet som alvorlig.

Enterovirussen D68 er forskernes hovedmistænkte som årsag til AFM.

© Cynthia S. Goldsmith and Yiting Zhang/CDC

Det billede ændrede sig brat i 2014. Fra midten af september og en måned frem registrerede myndighederne pludselig næsten 700 tilfælde af D68-infektion – spredt ud over 11 stater.

Epidemien bredte sig til Canada, hvor over 150 tilfælde blev rapporteret, og også i Europa var der smittede. Nogle af infektionerne var alvorlige, og flere børn blev indlagt med vejrtrækningsproblemer.

Det gjaldt børn, som i forvejen led af astma, men også børn, som aldrig tidligere havde haft problemer med vejrtrækningen.

Nogle af børnene måtte lægges i respirator, og hos en lille del af dem opstod de lammelser i ben eller arme, som er karakteristiske for AFM.

Kendt børnesygdom kommer i søgelyset

Umiddelbart virkede sammenhængen mellem D68 og AFM helt oplagt, men der var alligevel meget, der talte imod.

Hos hovedparten af de børn, som i 2014 blev diagnosticeret med AFM, indeholdt rygmarvsvæsken ingen spor af virussen, hvad forskerne ville forvente, hvis D68 var årsag til sygdommen.

Det tidsmæssige sammenfald mellem udbruddet af D68 og de mange børn med AFM i 2014 var måske blot en tilfældighed.

© Cynthia S. Goldsmith and Yiting Zhang/CDC & Shutterstock

Tre virus er under mistanke

Ligheden mellem AFM og polio har fået forskerne til at rette opmærksomheden mod enterovirus, den virusfamilie, som poliovirus (blå prikker) tilhører. Familien tæller over 80 virus inddelt i fire grupper efter genetisk slægtskab. Tre af virusserne er under særlig mistanke, fordi de er fundet hos nogle af de AFM-ramte børn.

  • Mistænkt: A16 giver udslæt hos børn

    Enterovirussen A16 er meget smitsom og kendt for at forårsage hånd-, fod- og mundsygdom hos børn i 5-7-årsalderen, hvor den ses som udslæt omkring munden og på hænder og fødder.

  • Mistænkt: A71 kan angribe nervesystemet

    Ligesom A16 kan enterovirussen A71 fremkalde hånd-, fod- og mundsygdom hos børn, men infektionen er mere aggressiv og kan angribe nervesystemet og i nogle tilfælde fremkalde meningitis og varige lammelser.

  • Hovedmistænkt: D68 giver åndedrætsbesvær

    Enterovirussen D68 giver oftest kun forkølelseslignende symptomer, men ved epidemier i de senere år har den givet flere smittede åndedræts­besvær. I 2014 faldt AFM-udbruddet sammen med, at der var usædvanlig mange infektioner med D68.

I 2018 viste prøver fra de AFM-ramte børn, at væsentlig flere havde en anden virus, A71, i kroppen end D68.

A71 er en enterovirus ligesom D68 og er især kendt for at fremkalde hånd-, fod- og mundsygdom hos børn – en infektion, som giver feber, kvalme, træthed og udslæt på hænderne, fødderne og omkring munden.

Der findes ingen behandling, men infektionen er som regel ufarlig, og symptomerne forsvinder i løbet af en uges tid. Sygdommen fremkaldes også af en anden virus, A16, og også denne virus er konstateret hos nogle af AFM-patienterne.

Dermed er tre virus nu under mistanke for at have forbindelse til AFM, og måske er det ikke bare én af dem, som er skurken, men en kombination.

Når flere typer af enterovirus smitter den samme person, kan de i nogle tilfælde udveksle arvemateriale med hinanden, så nye varianter af virusserne opstår.

En af grundene til, at forskerne hurtigt rettede søgelyset mod enterovirus, er, at det ville forklare den rytme, AFM-udbruddene opstår i.

Når en enterovirus smitter mange i ét bestemt år, betyder det samtidig, at mange udvikler antistoffer og derfor er immune over for den i en periode.

Derfor bliver et udbrud af den samme virusinfektion meget mindre det følgende år. Immuniteten holder dog ofte kun i omkring to år, og derfor kan den samme virus nå bredt ud hvert andet år.

Det svarer netop til den toårige cyklus, som udbruddene af AFM ser ud til at følge. Endelig er det naturligt at rette fokus mod enterovirus som årsag til AFM, fordi sygdommens symptomer og forløb har så mange fællestræk med polio.

Polioepidemierne i 1940’erne og 1950’erne gav tusinder af børn lammelser i arme og ben.

© LOC/SPL

50’ernes børnelammelse skræmmer

Hospitalernes børneafdelinger i Amerika og Europa blev fyldt med polioramte børn i årene efter anden verdenskrig. Udbruddene blev større og større år for år, indtil polioepidemien toppede i første halvdel af 1950’erne.

Ligesom AFM kom de store udbrud med to års mellemrum, og ligesom AFM ramte sygdommen især børn.

Årsagen var ironisk nok, at hygiejnen var blevet voldsomt forbedret. Poliovirussen lever i tarmen på mennesker og smitter via kontakt med afføring.

Før træk og slip-toiletter og rent rindende vand blev almindeligt, var det normalt for helt små børn at komme i kontakt med poliovirus, oftest mens de var under et år gamle.

På det tidspunkt er et barn stadig beskyttet af de antistoffer, som moren giver videre med modermælken, og derfor bliver barnet ikke sygt af infektionen, men kan bruge den til at danne sine egne antistoffer.

På den måde bliver barnet så at sige vaccineret mod virussen. Men med den bedre hygiejne mødte de fleste små børn ikke længere virussen, mens de var helt små, og de var derfor langt mere sårbare over for den senere i livet.

Hos mange af de polioramte børn blev vejrtrækningen også lammet, så de måtte lægges i en såkaldt jernlunge.

© March of Dimes Foundation

Hos de fleste, som smittes, bliver poliovirussen nedkæmpet af immunforsvaret, allerede mens den er i tarmen, men hvis immunforsvaret er helt uforberedt, kan det tage længere tid.

Det giver større risiko for, at virussen når ud i blodbanen og fremkalder influenzalignende symptomer. I nogle tilfælde trænger virussen videre fra blodbanen ind i rygmarvsvæsken, og her bliver infektionen alvorlig.

I rygmarven kan virussen angribe og ødelægge nervecellerne i centralnervesystemet, og det kan føre til lammelser i muskulaturen i lemmerne og i nakken, ligesom de centre i hjernen, som styrer vejrtrækningen, kan blive ramt.

Før immunforsvaret endelig får nedkæmpet infektionen, kan skaderne på nervecellerne være så alvorlige, at de ikke kan genoptrænes, og patienten vil have mén af sygdommen resten af livet.

Mange af de tusinder af børn og unge teenagere, der blev indlagt på hospitaler i 1950’erne, måtte have hjælp til at trække vejret. Nogle blev lagt i en såkaldt jernlunge, som er en tank, hvor kun hovedet stikker ud, og hvor skiftevis over- og undertryk understøtter vejrtrækningen.

Andre fik lagt en slange ned gennem luftrøret, hvorefter en sygeplejerske eller lægestuderende manuelt pressede luft ned i lungerne med en lille blæsebælg af gummi. Flere AFM-børn med vejrtrækningsproblemer har været igennem en lignende behandling.

Forskerne finder sjældent de mistænkte virus hos patienterne. Men en ny metode har nu afsløret indirekte virusspor.

© Shutterstock

WHO advarer mod ukendt “sygdom X”

Kampen mod polio nåede først sit vendepunkt, da den første vaccine mod sygdommen blev udviklet i 1955. Næsten alle verdens lande er i dag erklæret poliofri af Verdenssundhedsorganisationen, WHO.

Kun Pakistan og Afghanistan oplever stadig tilbagevendende udbrud af sygdommen. Den 24. oktober 2019 – på den internationale poliodag – kunne WHO annoncere, at poliovirussen PV3 nu er udryddet på globalt plan.

Dermed er der kun én poliovirus tilbage at holde øje med, PV1. Alligevel er WHO og de nationale sundhedsmyndigheder stadig på vagt.

Det er flere gange sket, at et udbrud af polio er opstået i et land, som ellers var erklæret poliofrit. Derfor skal alle poliotilfælde fortsat indberettes på samme måde som andre smitsomme sygdomme, der kan udvikle sig til epidemier.

Hvert år udsender WHO en liste over smitsomme sygdomme, som eksperterne anser for at være særlig truende, fordi der ikke findes gode behandlingsmuligheder eller vacciner mod dem.

Listen omfatter sygdomme som ebola, lassafeber og sars – infektionssygdomme, som allerede har vist deres farlighed ved at skabe epidemier, der har smittet og dræbt flere hundrede eller i nogle tilfælde tusind mennesker.

Elektroder stimulerer musklerne, mens Jourdan drejer håndtaget rundt for at genoptræne sin slappe arm.

© The Washington Post/Getty Images

Nederst på listen tilføjer eksperterne ildevarslende en “sygdom X”. Det repræsenterer den mulighed, at en mikrobe, som hidtil ikke har fremkaldt alvorlig sygdom hos mennesker, pludselig kan begynde at gøre det og måske udløse en international epidemi.

Sygdom X skal derfor minde alle landes sundhedsmyndigheder om at være opmærksomme på, om infektioner med kendte virus eller bakterier ændrer karakter.

Da WHO’s eksperter var samlet i 2018 for at revidere trusselslisten, diskuterede de, om virusserne D68 og A71 skulle med, fordi de tilsyneladende havde forbindelse til udbruddene af AFM.

Når det alligevel ikke skete, skyldtes det, at sygdommen – indtil nu – trods alt kun har ramt ret få mennesker. Men selvom de to virus ikke kom med på listen, er sundhedsmyndighederne meget opmærksomme på dem.

AFM har netop de kendetegn, som forskerne frygter ved en sygdom X: Årsagen er ukendt, lægerne har intet historisk kendskab til forløbet af et udbrud, sygdommen er svær at diagnosticere, og tilfældene opstår ikke i ét isoleret område, men samtidig spredt ud over et meget stort geografisk område.

Ny sporhund snuser sig frem til virus

I de fem år, forskerne har haft mulighed for at samle prøver fra AFM-patienter, er ét problem blevet ved med at nage dem: Hvorfor finder de næsten aldrig de virus i rygmarvsvæsken, som de har mistanke til?

Hos de hundredvis af børn, der er diagnosticeret med AFM siden 2014, har kun fire haft A16, A71 eller D68 i rygmarvsvæsken på det tidspunkt, hvor prøverne blev taget.

Men i efteråret 2019 kom der et gennembrud, da forskere fra University of California i San Francisco gik på virusjagt på en ny måde. I stedet for at teste prøverne for direkte tegn på de mistænkte virus brugte de en indirekte metode, som kaldes VirScan.

Den går ud på at skabe små proteinlignende forbindelser, peptider, der er karakteristiske for hver virus, og undersøge, om rygmarvs­væsken indeholder antistoffer, som binder sig til dem.

Hvis det er tilfældet, er antistofferne sandsynligvis skabt af immunforsvaret som reaktion på den pågældende virus. Og selvom virussen ikke længere er til stede, vil antistofferne stadig være i rygmarven.

VirScan virker dermed som en sporhund, der kan snuse sig frem til, hvor en virus har befundet sig på et tidligere tidspunkt.

Se princippet bag VirScan her:

Forskerne skabte et helt bibliotek af næsten 500.000 peptider, som findes hos over 3000 forskellige virus, der angriber hvirveldyr, eller som kan overføres til mennesker via fx flåter.

Herefter udsatte de peptiderne for rygmarvsvæsken fra 42 børn med AFM og 58 børn, som var raske eller led af andre neurologiske sygdomme.

Resultaterne var overbevisende. Hos 70 procent af børnene med AFM var der antistoffer mod et peptid, som er karakteristisk for enterovirus. Kun syv procent af de andre børn havde antistoffer mod det samme peptid.

Skurken bag AFM er stadig ikke grebet på fersk gerning, men resultatet bekræfter, at den med meget stor sandsynlighed skal findes blandt gruppen af enterovirus – ikke kun fordi sporene efter enterovirus var så udbredte i AFM-prøverne, men i lige så høj grad fordi ingen andre af de 3000 virus i undersøgelsen så ud til at være overrepræsenteret hos AFM-børnene.

“Styrken i undersøgelsen er ikke bare, hvad vi fandt, men også hvad vi ikke fandt,” som en af forskerne, Joe DeRisi, sagde, da resultaterne blev offentliggjort.

Ud fra undersøgelsen kan forskerne endnu ikke konkludere, præcis hvilken enterovirus der er på spil, men mistanken mod D68 bliver stadig stærkere.

I 2019 viste andre forsøg, at D68 var i stand til at fremkalde AFM-lignende symptomer hos mus. Det er dog også muligt, at årsagen til AFM-udbruddene ikke skal findes hos en virus alene, men i en kombination af flere omstændigheder.

Måske er der opstået en ny variant af en enterovirus, som påvirker immunforsvaret, så det fejlagtigt angriber centralnervesystemet – på samme måde som det sker ved Guillain-Barré-syndromet.

Det er også muligt, at ukendte faktorer i miljøet udløser AFM i samspil med en virus – ligesom da forbedret hygiejne var medvirkende til polioepidemierne efter anden verdenskrig.

De amerikanske myndigheder har været på jagt efter giftstoffer, som måske kunne være en del af forklaringen, men det er endnu ikke lykkedes at finde nogen.

Børn kæmper for at genvinde førligheden

Så længe årsagen til AFM er ukendt, er det svært at rådgive bekymrede forældre om, hvordan de undgår, at deres børn bliver ramt.

Mistanken om, at der er en virus på spil, har dog fået myndighederne til at anbefale hyppig håndvask. Desuden er det en god idé at bruge myggemidler, fordi virussen muligvis kan spredes via myg.

Ny laserkanon kan zappe myg ud af luften

Mens forskerne kæmper med at indkredse årsagen til AFM, slås de børn, som er blevet ramt af sygdommen, med at komme sig over den.

For nogle kan det kræve flere års genoptræning at få den fulde førlighed tilbage i de lemmer, som er blevet lammede. I forhold til poliobørnene i 1950’erne har AFM-børnene heldigvis nye og bedre værktøjer til rådighed.

Drengen Jourdan fra New Orleans, der blev ramt af AFM i 2016, har langsomt fået førligheden tilbage i benene, men træner stadig hver dag for at genvinde styrken i sin højre arm.

En operation, hvor kirurgerne har flyttet sunde nerver hen til de skadede områder i rygmarven, har hjulpet, men armen er stadig svækket efter lammelsen. Derfor er det vigtigt både at styrketræne og lave strækøvelser.

Jourdan har en særlig motionscykel, hvor han drejer pedalerne rundt med hænderne, samtidig med at musklerne i armen modtager impulser fra elektroder på hans ryg, skulder, over- og underarm. Forhåbentlig vender den fulde førlighed tilbage en dag.

For andre AFM-børn er udsigterne mørkere. Deres skader i lemmer og åndedrætsmuskler er så alvorlige, at de nok aldrig vil komme sig over dem.

Jourdan og andre AFM-børn følges nøje af eksperter, som opsamler og deler erfaringer for at finde den bedst mulige behandling og genoptræning.

Læs også:

Immunforsvaret - Immuncelle bekæmper virus
Kroppen

Sådan fungerer dit immunforsvar

13 minutter
Medicin

Mæslinger smadrer børns immunforsvar

2 minutter
Hjernen

FANTASTISK TEKNOLOGI: Lam mand skriver med tankens kraft

2 minutter

Log ind

Ugyldig e-mailadresse
Adgangskode er påkrævet
Vis Skjul

Allerede abonnement? Har du allerede et abonnement på magasinet? Klik hér

Ny bruger? Få adgang nu!

Nulstil adgangskode

Indtast din email-adresse for at modtage en email med anvisninger til, hvordan du nulstiller din adgangskode.
Ugyldig e-mailadresse

Tjek din email

Vi har sendt en email til med instruktioner om, hvordan du nulstiller din adgangskode. Hvis du ikke modtager emailen, bør du tjekke dit spamfilter.

Angiv ny adgangskode.

Du skal nu angive din nye adgangskode. Adgangskoden skal være på minimum 6 tegn. Når du har oprettet din adgangskode, vil du blive bedt om at logge ind.

Adgangskode er påkrævet
Vis Skjul