Ulykker har gjort det sikkert at flyve

“... Uhhh, vi styrter ned,” melder andenpilot Robert Harm. I baggrunden kan radiooperatørerne høre en skinger stemme, der befaler flyet at stige.

1956: Himlen er lovløst område

Den 41-årige flykaptajn Jack Gandy har kurs direkte mod sit livs allersidste uvejr. Med 64 passagerer og seks besætningsmedlemmer ombord er hans Trans World Airlines-fly lettet fra lufthavnen i Los Angeles kl. 9.01 om morgenen, og bortset fra at afgangen er en halv time forsinket, tegner lørdag den 30. juni 1956 til blot at blive endnu en dag ved rorpinden på Lockheed Super Constellation-flyet.

Turen går over Grand Canyon-kløften til Kansas City i Missouri, og den strækning har den garvede pilot efterhånden tilbagelagt over 170 gange.

Men denne morgen begynder mørke tordenskyer at bygge sig op over det solbeskinnede californiske landskab umiddelbart efter takeoff.

Flyver ind i et ukontrolleret luftrum

Over radioen anmoder Gandy kl. 9.21 rutinemæssigt om kontroltårnets tilladelse til at gå højere op end den på forhånd udstukne flyvehøjde på 5800 meter, så han kan lægge tordenvejrets heftige turbulens under sig.

Gandy får tilladelsen, og mens han lader sit fartøj stikke næsen i sky, lægger han storbyen Los Angeles bag sig og flyver ind i ukontrolleret luftrum. I 1956 bliver flyene kun dirigeret og overvåget fra kontroltårne, når de befinder sig i de tættrafikerede luftrum over lufthavnene. Ellers er stort set hele himlen over USA et ingenmandsland, hvor piloterne er fuldstændigt overladt til sig selv. Ingen radar holder øje med dem, og intet kontroltårn følger deres færden.

Efter halvanden times rolig flyvning er Trans World Airlines-flyet nået ind over Grand Canyon i Arizona, hvor maskinen hænger i 6400 meters højde over den monumentale kløft.

En uundgåelig katastrofekurs

Få kilometer derfra pløjer United Airlines Flight 718 med 58 mennesker ombord sig støt gennem lufthavet på sin vej mod Chicago i Illinois.

I dette fartøj, en Douglas DC-7, som også er lettet fra lufthavnen i Los Angeles blot tre minutter efter Gandys fly, har kaptajn Robert Shirley kommandoen, og han holder sig i 6400 meters højde, sådan som hans flyveplan foreskriver.

I cockpitterne på begge fly koncentrerer piloterne sig om at navigere gennem de tætte skyer, der driver forbi. Sigt-barheden i skydækket er elendig, og Gandy og Shirley har ingen jordisk chance for at få øje på hinandens fartøjer, der med over 500 km/t er på uundgåelig katastrofekurs.

Klokken 10.31 opfanger radiooperatører i Salt Lake City i staten Utah en utydelig besked fra United-flyet.

“Salt Lake, United 718 ... Uhhh, vi styrter ned,” melder andenpilot Robert Harm. I baggrunden kan radiooperatørerne høre en skinger stemme, der befaler flyet at stige. “Pull up! Pull Up,” beordrer kaptajn Shirley, men for sent.

Hans fly er i en vinkel på 25 grader hamret ind i Trans World Airlines-maskinen i en kollision, der smadrer begge fly, og som vingeskudte fugle styrter de to fartøjer næsten lodret ned. Rygende vragdele bliver spredt over et enormt område i Grand Canyon, og da redningsmandskabet når frem til katastrofestedet, møder der dem et trist syn.

Alle 128 passagerer og besætningsmedlemmer på de to fly er omkommet, og ikke et eneste lig bliver fundet i hel tilstand.

Efterforsker opfinder sort boks

Sammenstødet i luften er langtfra det første i flyvningens historie – alene i årene fra 1950 til 1955 er 65 fly stødt sammen over amerikansk jord.

Men Grand Canyon-kollisionen er den i særklasse mest dødbringende, og i ugerne og månederne efter er den amerikanske befolkning i oprør. I aviserne kan man dagligt læse om en primitiv flvvekontroltjeneste, som slet ikke har formået at følge med tiden, og om det hastigt stigende antal rutefly og det totale anarki, der hersker i lufrummet.

“Dræbte et forældet system 128?" – spørger avisen Detroit Free Press retorisk i kølvandet på katastrofen.

Høje krav til flykontrollen

Fra folkedybet og fra politikere rejser der sig et krav om en gennemgribende modernisering af flyvekontrollen, og kravet bliver hørt:

Som en direkte konsekvens af sammenstødet grundlægger den amerikanske regering med præsident Eisenhower i spidsen i 1958 den første moderne luftfartsmyndighed, Federal Aviation Agency, i dag Federal Aviation Administration eller blot FAA.

Organisationen, der siden kommer til at stå som forbillede for luftfarten i andre lande, får til opgave at regulere alle aspekter af den civile og militære flyvning i USA. FAA får ansvaret for at etablere en flykontroltjeneste, der dirigerer, lagdeler og sporer alle fly i hele det amerikanske luftrum.

Med andre ord skal tjenesten tage hånd om alle flyvninger, lige fra det øjeblik flyene er klar til at få luft under vingerne, og til de triller hen ad landingsbanerne og atter har fået sikker jordforbindelse.

Årsagen til katastroferne

Ved ulykken over Grand Canyon hersker der ikke skyggen af tvivl om årsagen til katastrofen, men sådan forholder det sig sjældent på den tid. Flyulykker hører til dagens orden, og når tragedien er indtruffet, har haveriefterforskerne ofte kun en bunke forvredne stumper at forholde sig til, når de skal opklare, hvad der gik galt.

Men allerede i 1950’erne har den australske videnskabsmand David Warren fået en idé, der med tiden skal revolutionere luftfarten og give flysikkerheden et ordentligt nøk opad.

Warren har deltaget i ulykkesefterforskningen efter en række uforklarlige styrt med verdens første jetdrevne passagerfly, det britiske De Havilland Comet, som blev sat i rutefart i maj 1952.

Runde flyvinduer indføres

Efter et omfattende udredningsarbejde kunne efterforskerne slå fast, at ulykkerne skyldtes metaltræthed, og at synderen først og fremmest var flyets firkantede vinduer.

Når kabinen blev sat under tryk, blev presset mod vinduernes hjørner så stort, at metallet slog revner, og den opdagelse betød et endegyldigt farvel til firkantede flyvinduer og et goddag til runde vinduer.

David Warren var overbevist om, at opklaringsarbejdet ville have været betydeligt lettere, hvis efterforskerne havde haft adgang til lydoptagelser af piloternes samtaler, inden det gik galt.

Nyt standardudstyr i alle trafikfly

Dermed ville man præcist kunne rekonstruere begivenhedsforløbet op til ulykkerne, fastslog Warren, der i 1954 skrev en rapport om sin stemmeoptager. Tre år senere konstruerede han en prototype på apparatet, der nu er kendt som den sorte boks og er standardudstyr i alle større trafikfly.

I dag er der ikke blot én, men to sorte bokse i flyene. Mens den ene, den såkaldte cockpit voice recorder, optager alle samtaler og lyde i cockpittet, gemmer den anden, flight data recorder, oplysninger om blandt andet flyvehøjde, kurs og hastighed.

For havariefterforskerne er de sorte bokse et uvurderligt værktøj, som har betydet, at de har kunnet opklare et hav af vidt forskellige flyulykker.

Den viden, som boksene har beriget eksperterne med, har ført til, at flyproducenterne løbende har kunnet rette op på fejl og mangler til gavn for sikkerheden. Men når det gælder den hyppigste årsag til flyulykker – den menneskelige faktor – er tekniske forbedringer intet bevendt.

Omkring tre ud af fire ulykker kan føres tilbage til fejl begået af piloter eller flyveledere – og den sorteste dag i flyvningens historie vidner om, hvor galt det kan gå.

“For fanden, den skiderik er på vej lige imod os,” udbryder kaptajn Grubbs, da jumbojetten fra KLM toner frem af tågen på startbanen.

1977: Utålmodighed bliver fatalt

Hen ad eftermiddagen søndag den 27. marts venter to Boeing 747’ere på at få lov til at lette fra Los Rodeos-lufthavnen på den spanske ferieø Tenerife. I cockpittet på den ene jumbo fra det hollandske KLM bliver kaptajn Jacob van Zanten glad, da kontroltårnet kl. 16.30 endelig giver ham tilladelse til at rulle hen ad startbanen. På grund af en bombe i lufthavnen på naboøen Gran Canaria er alle fly blevet omdirigeret til lufthavnen på Tenerife, der er fyldt til bristepunktet. Nu venter Amsterdam omsider forude, og i tæt tåge lader van Zanten sit fly trille hen til enden af banen, hvor det skal vende 180 grader og lette i modsat retning.

Et stykke bagved på samme startbane kører den anden jumbo, der er fra amerikanske Pan Am. Kaptajnen, Victor Grubbs, har af flyvelederne fået besked på at dreje fra ved en vigeplads og vente, til KLM-flyet er lettet. Men i tågen kan han ikke finde vigepladsen og drejer derfor ikke fra.

For enden af startbanen er kaptajn van Zanten i mellemtiden blevet klar til afgang. Utålmodig som han er, venter han ikke på flyveledernes tilladelse til at lette, men giver flyets kraftige motorer fuld gas.

“Vi er påbegyndt takeoff,” melder han over radioen.

“Okay. Standby for takeoff. Vi vender tilbage,” lyder svaret fra kontroltårnet.

“Vi taxier stadig hen ad startbanen,” advarer kaptajnen på Pan Am-flyet i samme øjeblik, men den besked opfanger kaptajn van Zanten ikke. Hans gigantiske stålfugl tordner allerede hen ad startbanen med omkring 260 km/t, og først for sent opdager han Pan Am-jumboen foran sig.

“Oh shit,” udbryder van Zanten, da det går op for ham, at en kollision er uundgåelig. Han forsøger at stige brat, og ombord på Pan Am-flyet kæmper piloterne samtidig desperat for at dreje væk fra startbanen.

“For fanden, den skiderik er på vej lige imod os,” udbryder kaptajn Grubbs, da KLM-flyet toner frem af tågen.

“Get off, get off,” råber andenpiloten, Robert Bragg.

Men flyenes skæbne er beseglet: Idet KLM-jumboen stiger til vejrs, flænser dens landingsstel og motorer gennem Pan Am-flyets tag, og det hollandske fly når ikke at tilbagelægge mere end 200 meter i luften, før det styrter til jorden og eksploderer i et hav af flammer. Samtlige 248 passagerer og besætningsmedlemmer ombord omkommer.

Pan Am-flyet bryder i brand ved kollisionen, og kun 61 af de 396 mennesker i flyet redder livet. Med i alt 583 dødsofre bliver katastrofen den værste i flyvningens historie.

Ordet “Okay” stryges af listen

I tiden efter tragedien kæmper en hærskare af spanske, amerikanske og hollandske eksperter for at kaste lys over den fulde årsag. De konkluderer, at katastrofen først og fremmest skyldtes, at den utålmodige kaptajn van Zanten var lettet uden starttilladelse. Den elendige sigtbarhed på under 300 meter var en medvirkende årsag til, at det gik så galt, men den udløsende faktor var flere skæbnesvangre misforståelser i kommunikationen mellem den hollandske kaptajn og kontroltårnet. Fx tolkede van Zanten flyvelederens “okay” som en accept af, at flyet kunne lette. Men reelt kvitterede flyvelederen blot for at have modtaget beskeden.

Katastrofen på Tenerife gjorde det tydeligt, at flytrafikken manglede et standardiseret sprog. Som en direkte konsekvens af ulykken indførte luftfartsmyndighederne verden over en række standardformuleringer, der i dag skal bruges i al kommunikation mellem flyveledere og piloter. Ordet “okay” står ikke på listen.

For yderligere at mindske risikoen for kommunikationsfejl og misforståelser får begge parter desuden pligt til at tale en slags papegøje-sprog. Når flyvelederen i dag giver en besked over radioen, skal piloten gentage beskeden for at bekræfte, at ordlyden er forstået.

Optagelserne fra de sorte bokse gjorde det muligt for efterforskerne at kortlægge forløbet op til kollisionen på Tenerife i detaljer – helt frem til det rædselsskrig, der var den sidste ytring i cockpittet på KLM-flyet. Men det er ikke altid, efterforskerne har adgang de sorte bokse fra et forulykket fly. Boksene er ekstremt robuste og designet til at kunne modstå et styrt, men hvis et fly styrter i havet, risikerer de at forsvinde for altid i det mørke dyb. Netop frygten for dette scenarie fører i begyndelsen af april 2014 til, at en flåde af fly og skibe bliver sat ind i en storstilet eftersøgning i Det Indiske Ocean for at finde de sorte bokse fra Malaysia Airlines Flight 370.

“Vi beklager dybt, at vi ikke har kunnet finde flyet,” konkluderer den sidste eftersøgningsrapport om Malaysia Airlines 370.

2014: Forsvundet fly ændrer kurs

Den 8. marts kl. 00.41 lokal tid er flyet, en Boeing 777, lettet fra Kuala Lumpur i Malaysia med kurs mod den kinesiske hovedstad, Beijing. Knap tre kvarter efter takeoff, klokken 1.19, melder en af piloterne sig over radioen til kontrol-centret i Kuala Lumpur.

“Good night – Malaysian three seven zero,” siger piloten, idet flyet med 239 mennesker ombord bevæger sig planmæssigt fra malaysisk til vietnamesisk luftrum.

Flyet skal lande i Beijing klokken 6.30 om morgenen, og allerede et par timer før ankomst begynder adskillige af de kinesiske flypassagerers familiemedlemmer at møde op i lufthavnen. Men Malaysia Airlines Flight 370 lander aldrig. Af skilte i ankomsthallen fremgår det, at flyet er forsinket, og de pårørende stimler ængsteligt sammen, mens de venter på at høre nyt. Men som minutterne og timerne slæber sig afsted, vokser desperationen og uroen i lufthavnen.

“Vi har ventet over 20 timer. Hvor mange timer skal vi vente endnu,” spørger en mand grædende en af de politi-betjente, der er tilkaldt for at sikre ro og orden.

“Du skal ikke bekymre dig,” beroliger betjenten ham.

“Hele min familie er ombord, vi har ventet her siden klokken seks,” siger manden.

Ingen kan på det tidspunkt vide, at det, som ingen troede muligt, er hændt: Det moderne rutefly er forsvundet i den blå luft – eller snarere i det blå hav. En forsvinden, der bliver det største mysterium i den civile luftfarts historie.

Da piloten hilste godnat, tydede absolut intet på, at flyet var i vanskeligheder. Men i tiden efter flyets forsvinden står det klart, at piloterne på MH370 aldrig meldte sig hos kontroltårnet i Ho Chi Minh City i Vietnam, som de burde. Til gengæld fortsatte flyets kommunikationssystem med at give livstegn fra sig via satellit i flere timer. Signalerne giver kun information om afstanden mellem satellit og fly og ikke om dets præcise position, men efterforskerne kan alligevel beregne, at flyet brat ændrede kurs og fløj mod syd i omtrent fire timer i stedet for at fortsætte mod Beijing. Men hvor MH370 endte sin rejse, er en gåde.

Fly overvåges overalt på jorden

MH370’s forsvinden udløste en intensiv eftersøgning med deltagelse af 26 lande, og mens skibe, fly og undervands-robotter i over to år jagtede de sorte bokse og vragrester fra flyet i den sydlige del af Det Indiske Ocean, florerede alverdens teorier om flyets skæbne.

Piloterne var omkommet, og flyet styrtet ned, da det løb tør for brændstof, en brand var brudt ud ombord, eller flyet var landet på en hemmelig militærbase?

Buddene var mange, men kendsgerningerne fortvivlende få, og først i juli 2015 dukkede det første spor op, da en stump af en vingeflap blev fundet på øen Réunion i Det Indiske Ocean.

Siden skyllede flere vragdele i land på Mauritius og i Tanzania, men uden at det førte til afgørende gennembrud i efterforskningen.

Samfundsmæssigt uacceptabelt

I januar 2017 blev jagten på flyet til de efterladtes sorg og frustration afblæst, og i oktober samme år udgav Australian Transport Safety Bureau, som havde koordineret eftersøgningen, sin endelige rapport.

“Vi vil gerne udtrykke vores dybeste sympati til familierne til passagererne og besætningsmedlemmerne fra MH370. Vi deler jeres dybe sorg og beklager dybt, at vi ikke har kunnet finde flyet eller de 239 personer om-bord, der stadig er savnet,” står der blandt andet i rapporten, som fylder 440 sider.

“Det er næsten utænkeligt og samfundsmæssigt uacceptabelt i en moderne luftfartstid med ti millioner passagerer, der går ombord på et kommercielt fly hver dag, at et stort fly forsvinder, og at verden ikke får vished om, hvad der blev af flyet og personerne ombord,” slår rapporten fast og rammer dermed lige ned i det afgørende problem: Hvordan sikrer vi, at en tragedie som MH370’s forsvinden ikke gentager sig?

Svaret findes allerede i form af det nye globale satellitovervågningssystem, Aireon. Systemet skal spore alle fly i realtid, så deres position, retning, højde og fart altid er kendt, uanset hvor de befinder sig.

En ny og mere sikker æra

I dag overvåges flytrafikken ved hjælp af radarer og det såkaldte ADS-B-system, som udsender signaler om bl.a. position og fart og består af sende- og modtage-udstyr på flyene og på stationer på jorden.

Overvågningen dækker imidlertid kun 30 procent af luftrummet, mens resten af kloden ligger hen som mørke pletter. Med Aireon-systemet vil 100 procent af luftrummet blive overvåget af satellitter, og dermed træder luftfarten ind i en ny og endnu mere sikker æra. Efter planen skal systemet give fuld global dækning af flytrafikken i løbet af 2019.

Som en sidegevinst vil Aireon bevirke, at luftrummet bliver udnyttet langt mere effektivt end i dag. Med et præcist overblik over flyenes positioner og konstant opdaterede data kan sikkerhedsafstanden mellem flyene halveres. Dermed bliver det muligt at “pakke” trafikken tættere, så kapaciteten øges i den flyvehøjde, hvor der er allermest medvind. Det vil spare både brændstof og flyvetid til gavn for miljøet og passagererne.

I april 2017 meldte Malaysia Airlines sig som den første kunde til Aireon-systemet, der er udviklet som en direkte konsekvens af MH370’s forsvinden. På den måde er ringen sluttet: Som ved kollisionen over Grand Can-yon i 1956 og talrige andre gange i luftfartens historie har en katastrofe vist sig uhyre lærerig og på afgørende vis banet vejen for fremskridt og større sikkerhed.

Ny sort boks skal flyde ovenpå

Som en følge af den forgæves eftersøgning af Malaysia Airlines Flight 370 har Airbus udviklet en ny type sort boks, som bliver standardudstyr på alle nye Airbus-langdistancefly fra 2019.

Boksen skal med tiden installeres på alle fly fra den europæiske flyproducent. Hvis et fly styrter ned i vand, skydes boksen automatisk af halefinnen og flyder ovenpå i stedet for som de nuværende sorte bokse at synke til bunds.

Fra vandoverfladen vil boksen udsende signaler om sin position i op til 90 dage, hvilket er tre gange længere end hidtil.